안녕하세요. 대한민국 1%, 충북 청주 유일의 변호사와 손해사정사 자격을 동시에 갖춘 법무법인 주성의 형사 및 손해배상 전문 조민우 변호사입니다.
최근 스마트폰과 PC 사용 증가로 안구건조증을 호소하시는 분들이 많습니다. 이에 따라 안과에서 IPL(Intense Pulsed Light) 시술을 권유받고 치료받는 사례가 급증하고 있는데요.
문제는 의사의 진단에 따라 정당하게 치료를 받고 보험사에 수술보험금을 청구했다가, "IPL은 약관상 수술에 해당하지 않는다"며 지급을 거절당하는 분쟁이 끊이지 않고 있다는 점입니다.
오늘은 금융감독원(금감원)의 실제 분쟁조정 사례를 통해, 왜 IPL 시술이 수술보험금 지급 대상에서 제외되었는지 그 명확한 이유와 법률적 의미를 알기 쉽게 정리해 드리겠습니다.
1. 사건의 발단 : 의사가 권해서 했는데 보험금이 안 나온다?
[사실 관계]
- 신청인(환자): 안과에서 안구건조증 진단을 받고, 의사의 권유로 치료 목적의 IPL 시술을 받음. 이후 가입된 보험 특약에 따라 '수술보험금'을 청구함.
- 보험회사: "IPL 시술은 보험약관에서 정하고 있는 '수술'에 해당하지 않는다"며 수술보험금 지급을 거절함.
이에 환자분은 "의사에게 정식으로 진단을 받고 치료를 위해 받은 시술인데, 보험금을 안 주는 것은 억울하고 부당하다"며 금융감독원에 분쟁조정을 신청했습니다.
2. 핵심 쟁점 : '시술'은 보험약관상 '수술'에 포함될까?
이 사건의 가장 중요한 법률적 쟁점은 단 하나입니다.
"IPL 시술이 보험약관이 정의하는 '수술'의 범위에 포함되는가?"
일반적인 보험약관에서 규정하는 '수술'의 정의는 다음과 같습니다.
- 전통적 수술: 기구를 사용하여 생체에 절단(잘라내는 것), 절제(잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것.
- 최신 기법: 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 '최신 수술기법'.
즉, IPL 시술이 살을 째고 잘라내는 행위인지, 아니면 국가가 인정한 최신 수술기법에 해당하는지가 쟁점이 되었습니다.
3. 금융감독원의 판단 : "보험금 지급 거절은 정당하다"
결론부터 말씀드리면, 금감원 분쟁조정 담당자는 "보험회사가 수술보험금을 지급하지 않은 업무 처리가 부당하다고 보기 어렵다"고 판단했습니다. (보험사 승)
그 법률적 근거는 다음과 같습니다.
- 고전적 수술에 해당하지 않음: IPL은 빛 에너지를 쏘는 시술일 뿐, 신체를 절단하거나 절제하는 외과적 조작이 수반되지 않습니다.
- 명확한 법원 판례 (창원지방법원 2019가단122465): 법원은 "IPL 시술은 고전적인 수술이든 신개념에 기한 최신기법 수술이든 그 어디에도 속하지 않는다"고 판결했습니다.
- '신의료기술 = 최신 수술기법'이 아님 (창원지방법원 2021나56104): 약관상 수술로 인정받으려면 '최신 수술기법'이어야 합니다. 신의료기술에는 내/외과적 시술 외에도 단순 검사나 진단도 포함되므로, 신의료기술로 인정받았다고 해서 무조건 '최신 수술기법'이 되는 것은 아니라는 것이 법원의 확고한 입장입니다.
결국, 안구건조증 치료 목적이었음은 인정되나, 약관에 명시된 엄격한 '수술의 정의'에는 부합하지 않아 보장을 받을 수 없었던 사례입니다.
4. 소비자 유의사항 및 보험법적 조언 💡
이번 분쟁조정 사례를 통해 보험 가입자분들이 꼭 기억하셔야 할 3가지를 짚어드립니다.
① '치료 목적'이 무조건 보험금 지급을 보장하진 않습니다.
"치료 목적이니까 당연히 주겠지"라는 생각은 위험합니다. 보험금 지급의 절대적인 기준은 '의사의 소견'이 아니라 '보험약관의 문구'입니다. 약관상 절단/절제 조작이 없는 단순 시술, 레이저, 주사 등은 수술비 특약에서 제외될 확률이 높습니다.
② '신의료기술'이라는 병원의 안내에 현혹되지 마세요.
병원에서 "정부가 인정한 신의료기술이니 실비나 수술비가 나올 거다"라고 안내하는 경우가 많습니다. 하지만 이는 '치료의 효과와 안전성'을 인정받은 것일 뿐, 보험약관상 '수술'로 인정받았다는 뜻이 아닙니다.
③ 시술 전, 보험사에 보장 여부와 약관을 반드시 확인하세요.
IPL 외에도 수많은 비침습 시술(절개하지 않는 시술)들이 나오고 있습니다. 고가의 시술을 받기 전에는 반드시 가입하신 보험사 고객센터에 연락하여 해당 치료가 실손의료비 보장 대상인지, 수술비 보장 대상인지 확인하는 것이 예상치 못한 분쟁을 예방하는 최선의 방법입니다.
맺음말 : 보험 분쟁, 전문가의 정확한 해석이 필요합니다
보험 약관은 문구 하나, 단어 하나에 따라 수백만 원에서 수천만 원의 보험금 지급 여부가 갈리는 매우 까다롭고 전문적인 법률 영역입니다. 약관의 모호함이나 부당한 이유로 보험금 지급을 거절당해 막막하시다면, 혼자 고민하지 마시기 바랍니다.
변호사의 법률적 전문성과 손해사정사의 실무적 전문성을 모두 갖춘 대한민국 1% 전문가, 조민우 변호사가 여러분의 정당한 권리를 찾아드리겠습니다. 보험 분쟁과 관련하여 궁금한 점이 있으시다면 언제든 법무법인 주성으로 문의해 주시기 바랍니다.